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南京2000-10-25重大伤亡事故调查报告（建筑工程事故调查报告）南京2000年10月25日重大建筑工程伤亡事故调查报告简介
2000年10月25日上午，南京市某建筑工地发生一起重大模板支撑系统坍塌事故，造成多名施工人员被埋，最终导致多人伤亡，直接经济损失严重。事故发生于主体结构施工阶段，主要原因为模板支撑系统搭设不符合规范，局部承载力不足引发整体失稳坍塌。
调查报告显示，施工单位存在安全管理不到位、技术交底缺失、违规施工等问题。监理单位也未能有效履行监管职责。事故暴露出当时部分建筑企业在安全生产责任制、施工方案审批及现场监督等方面存在严重漏洞。
根据调查结果，相关部门对事故责任单位和责任人依法进行了处理长江四桥n1标施工组织设计，并要求全面加强建筑施工安全管理和技术规范执行力度。此次事故成为推动全国建筑施工安全专项整治的重要案例之一。
7月22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6月份进入施工工地从事脚手架的搭设，发生时朱占民工程队共17名民工，其中5人无人员操作证)，地上25米至29米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收(附件九、十一)。
10月17日开始进行支撑系统模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6时55分开始浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平8时多才补填混凝土浇捣令(附件十)，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为24日(附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40米，泵管长度约60米× 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人。混凝土工20人，以及南京电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。
10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交又点区域时，该区域的1平方米理论钢管支撑杆数为6根，由于缺少水平连系杆，实际为3根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达4吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2．6米，立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋(附件十四、十五、十六)。
二、的原因分析：
1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。
3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。
1、施工组织管理混乱，失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起的主要原因。
2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无规范可循，是造成这起的技术上的重要原因。
3、工苑监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起的重要原因。
4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成伤亡人员扩大的原因之一。
6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。
7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。
综合以上原因，调查组认为这起是施工过程中的重大责任。
三、对的责任分析和对责任者的处理意见
l、南京三建上海分公司项目部副经理成海军具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支架三维尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对的发生应负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。
2、工苑监理公司驻工地总监韩长福，违反“南京市项目监理实施程序”第三条第二款中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对的发生应负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。
3、南京三建上海分公司南京电视台项目部项目施工员丁粉扣，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对的发生应负重要责任，建议司法机关追究其刑事责任。
4、朱占民违反国家关于人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对的发生应负直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。
8、南京三建安技处处长**云负责三建公司的安全生产具体工作sy／t 6900-2020标准下载，对施工现场安全监督检查不力，不到位，对的发生应负上的直接责任，建议给予**云行政记大过处分。
10、项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对的发生应负技术上重要责任，建议给予茅笑凯行政记过处分。
为认真吸取这起重大伤亡的深刻教训，确保南京市安全生产，针对这起暴露出的问题，提出如下整改措施：
3、南京市建设、建筑主管部门认真吸取“10·25”重大伤亡的教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律、法规的要求，端正思想，提高认识，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切实加强技术管理工作，进一步健全完善各项规章制度，认真落实安全生产责任制，针对薄弱环节和存在的问题，强化行业管理。
4、加强用工管理的力度，坚决制止私招乱雇现象。新工人进场，必须进行严格的三级安全教育，特别对人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续；对特殊、复杂的、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关，健全检查、验收制度，提高防范的能力，确保建筑业的安全生产。
5、加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理，禁止将监理业务转包或分包。监理人员必须持证上岗，对施工过程中的每个环节，特别对技术性强、工艺复杂的项目一定要监理到位，并有签字验收制度。
6、企业在购买和使用建筑用材、设备时国际投资大厦工程施工组织设计（附图纸），均须要有产品质保书，签订购、租合同时要明确产品质量责任，必要时应委托有资质的单位进行检验。