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铁路工程建设安全生产事故预防与卡控研究.pdf

当前，中国特色社会主义已进入新时代，铁路建设也进入新时代，正处于服务经 济社会发展的战略机遇期、率先实现现代化的关键攻坚期、防范质量安全风险的重大 考验期、深化体制机制改革的重要转型期，铁路建设的核心就是质量安全，根本也是 质量安全，检验的唯一标准也是质量安全。为认真吸取事故血的教训，进一步增强厂 大工程建设者的安全生产意识，切实加强安全生产管理，有效遏制事故发生，保障国 家和人民生命财产安全，促进铁路建设工程高质量发展，中国铁路广州局集团公司集 中收集2006年来的铁路建设工程安全生产事故案例，并逐案归类，典型分析，研究 制定预防及卡控措施。 二、研究目的 本研究目的就是通过血淋淋的事故教训，使管理层受到警示，使作业层受到教育， 让作业层监督管理层，管理层支持作业层。把安全责任从管理人员身上直接传递到作 业人员身上，使作业人员明晰作业风险源所在，把安全卡控措施、安全过程监管落到 现场、落到岗位、落到作业过程。通过提前预防及卡控事故隐患，预知固有的或潜在 的危险，制定预防及卡控措施，人为切断未遂事故的发展，逐步形成安全可防可控的 良好局面，严格控制建设项目发生一般安全事故，制较大、杜绝重大及以上安全事 故。自下而上与自上而下相结合，使安全隐患预防及卡控工作常效化、制度化、标准 化，为安全生产构筑一道严密的防线，实现工程建设项目零事故目标。 三、研究内容 本研究通过分类归纳、统计分析、深入部析2006年以来14年的铁路建设工程安 全生产事故等196件案例的发生原因，研究安全生产事故发生的规律，根据事故原因 和特点，制定了隧道塌、隧道突水突泥、隧道爆炸、营业线和临近营业线等十八类 事故的预防与卡控要点。 为解决施工现场安全管理“眉毛胡子一把抓”的问题，集中精力抓主要矛盾打列 灭战，使有限的精力发挥显著作用，落实风险管理要求，遵循“二八”定理，按照“关 键的少数，次要的多数”原理，本研究针对2006年至2019年铁路建设工程196起安 全生产事故进行系统分析，部析事故原因，研究制定预防及卡控措施，有针对性地制

本研究目的就是通过血淋淋的事故教训，使管理层受到警示，使作业层受到教育： 作业层监督管理层，管理层支持作业层。把安全责任从管理人员身上直接传递到作 人员身上，使作业人员明晰作业风险源所在，把安全卡控措施、安全过程监管落到 见场、落到岗位、落到作业过程。通过提前预防及卡控事故隐患，预知固有的或潜在 危险，制定预防及卡控措施，人为切断未遂事故的发展，逐步形成安全可防可控的 好局面，严格控制建设项目发生一般安全事故，遏制较大、杜绝重大及以上安全事 。自下而上与自上而下相结合，使安全隐惠预防及卡控工作常效化、制度化、标准 ，为安全生产构筑一道严密的防线，实现工程建设项目零事故目标。

本研究通过分类归纳、统计分析、深人剖析2006年以来14年的铁路建设工程安 全生产事故等196件案例的发生原因，研究安全生产事故发生的规律，根据事故原因 和特点，制定了隧道塌、隧道突水突泥、隧道爆炸、营业线和临近营业线等十八类 事故的预防与卡控要点。 为解决施工现场安全管理“眉毛胡子一把抓”的问题，集中精力抓主要矛盾打 灭战，使有限的精力发挥显著作用，落实风险管理要求，遵循“二八”定理，按照“关 键的少数，次要的多数”原理，本研究针对2006年至2019年铁路建设工程196起安 全生产事故进行系统分析，剖析事故原因，研究制定预防及卡控措施，有针对性地制

2 国内外研究动态和事敌预警与卡控的基本原理

员工受伤了，医生认为员工要休息一天以上，要求员工请病假，这个事故以及以上事 故目标是零，这是美国通用的标准。这就是杜邦公司的安全文化和理念。 目前，国外安全管理主要是以危险源辨识、评价和控制作为安全管理的核心，注 重主动管理、事前预防，并力图运用信息化手段和IT技术构建安全管理体系。 二、国内研究动态 工程建设项目需要多工种密切协作，作业工序复杂，作业条件及环境千差万别， 对危险源的控制存在大量不确定性，这些都给安全施工带来极大困难。我国大部分工 程建设项目的安全管理停留在粗放管理阶段，安全事故发生机率较大。随着我国基本 建设规模的迅猛发展，建设过程中的安全生产已经成为我国政府、行业主管单位和企 业十分重视的一个重大主题。就现状来看，建筑业已经开展的现代安全管理理论研究 和实践还远远无法跟上现实经济和技术发展水平的需要，这就要求我们在建设实践的 基础上总结经验、教训，借鉴国内外先进经验，通过各种手段提高施工过程中的安全 管理水平，实现建设项目零事故目标。 为确保铁路建设工程安全生产，国家铁路局和国家铁路集团公司针对当前建设环 境，颁布了若干行业管理规定，目前铁路建设工程安全生产规程、规范已相对成熟GB/T 26614-2011 麻黄属种子质量分级， 司时，针对铁路建设工程安全管理，铁路建设系统作了大量实践和理论探讨，总结颇 丰，但针对铁路建设易发安全生产事故，进行系统性分析总结，开展系统的事故警示 教育，提出科学有效、针对性强的卡控手段，当前国内外还没有。此外，铁路建设现 场和施工过程中往往抓不住要点、不能有效切断事故发展的关键环节，对易发事故的 预防卡控仍然力

(1)风险的四个主要特性。 普遍性。铁路建设项目涉及到人员、材料、施工工艺工法、检测技术、管理手段 等诸多方面，安全风险发生的不确定性因素很多，在项目实施的各阶段无处不有、无 时不有。 不确定性。铁路建设项目安全风险的发生，都是由诸多风险因素和其他因素共同 作用的结果，是一种随机现象，个别风险事故的发生是偶然的、杂乱无章的，很难有 规律可循，风险的随机性为它的预测、识别和量化带来了很大困难。 渐变性。在项目整个过程中，随着项目的推进，安全风险因素有一个从量变到质 变的演变过程。有些风险会发生并得到及时处置，同时在项目的每一个阶段都可能产 生新的风险。 多样性。从项目前期设计、施工过程、竣工验收到投产运营，周期长，大量风险 因素之间的内在关系错综复杂、与外界交叉影响，使风险显示呈现多样性。 （2)风险管理五个原则。 前延后伸的原则。坚持从项目建设前期抓起，把加强工程安全风险管理贯穿于前 期规划、决策立项、勘察设计、工程实施、竣工验收等各个环节，不让任何一个环节 失控。 准确研判的原则。按照体现全员性、区分层次、突出重点性的要求，对安全风险 作出准确识别判断，进行全员排查、分级管控。 标准化管理的原则。坚持以标准化管理为目标导向，从安全风险的组织论证、分 析研判、动态管控、责任落实，实行统一管理制度、统一工作流程、统一作业标准， 并按照闭环管理的要求，及时制定、完善各项现场管理制度。 科学实用的原则。针对风险的不同等级、不同性质，逐一制定防范控制措施，既 要体现全面性，文要体现单一风险点的特殊性，使控制措施符合实际、易于落实。 动态监控的原则。针对风险的不确定性，定期对已识别的风险进行跟踪检查、检 测残余风险，观察记录变化情况；在过程实施中，根据人员、设备、环境、管理等因 素变化可能带来新的风险，及时组织风险识别、分析、评估并制定相应的应对计划。 (3）风险管理的主要方法。

第一篇隧道篇(80起)

本篇共收集了从2006年以来发生的80起隧道施工事故，其中隧道班塌事故50 起，爆炸事故11起，突水突泥事故8起，隧道机械事故6起，火灾事故3起，其它 事故2起。

第一节隧道塌事故（50起 一、特别重大事故(1起)

一、特别重大事故(1起)

一、特别重大事故(1起)

第一节隧道塌事故（50起)

1．某铁路高阳寨隧道进口岩石垮塌事故

(二）事故原因 （1）直接原因 隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石 沿原生隐蔽节理与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩 塌解体，造成事故发生。 (2）间接原因 2.1勘察设计方面的原因 一是地质勘察与现场实际不符。勘察人员对高阳寨隧道进口段边坡岩体的隐蔽节 理认识不足，对桥隧相连、与国道相交的高边坡洞口施工风险重视不够，未采取切实 有效措施探明不稳定岩体所处的位置和具体构造，相反却做出了岩体“岩层产状倾向 山体，对棱体稳定有利”的说明。综合评价时，做出洞口边坡稳定的地质勘察结论。 二是地质勘察工作深度不够。在分析判断进口处围岩组合性和岩体完整性程度 时，基于国道运行近30年，该处陡崖未曾出现塌方、掉块，边坡基本稳定的现象， 仅采取常规的地质调绘、量测及测试手段，对裂隙勘探未进行挖探等工程措施，勘察 设计也未达到规定的深度。在对控制岩体稳定的隐蔽节理未做进一步探明的前提下， 作出了高阳寨隧道进口工点边坡现状是稳定的判断，将高阳寨隧道施工地质定为B级 没有把全线唯一一处桥隧相连、与国道相交的高边坡工点列入A级重要风险予以防范 三是勘察设计方案中的部分措施指导性不够。由于未探明不稳定岩体，所以在施

实，对洞口边坡的变形情况观察不仔细（无专人负责连续观察）；施工日记记录不规范、 不真实。 五是火工品管理混乱，爆破设计人员没有相应的资质，火工品的领取和退库也不 符合《民用爆破物品安全管理条例》的有关规定要求。 2.3监理单位方面的原因 一是部分监理人员不具备隧道监理资质。某建设监理公司将不具备隧道监理资质 人员安排到高阳寨隧道及高边坡监理岗位上；有的监理人员对桥隧和高边坡施工的技 术要求和施工规范中的相关规定不熟悉，甚至看不懂设计图纸；高阳寨隧道进口工区 所聘用的监理分站长只有监理员的资格，与监理合同书中要求的监理分站长应具备监 理工程师资格规定不相符，尤其是该分站长在2004年到监理站应聘时，提交的是伪 造的监理员证书复印件（后来通过了监理员考试）。同时，监理单位仅安排2名监理员 承担高阳寨隧道工区监理工作，不符合《铁路建设工程监理规范》的要求，且在施工 关键时刻，该工区近4个多月只有1人在现场监理，监理分站和总监都未安排监理人 员进行替补，现场监理力量严重不足。 二是对关键工序未做到旁站监理。现场监理人员未按照相关规定对小导坑施工情 况进行认真监理和旁站。由于现场监理人员对爆破作业等关键工序缺乏旁站监理，未 能有效控制高阳寨隧道小导坑开挖、爆破作业的违规行为，安全和质量监控不力。特 别是在事发前的11月19日至20日7：30的施工中，现场监理人员未对施工方地质 编录工作质量、地质围岩监控测量和最后一次爆破进行监理。 三是监理员违规行使职权。监理员代替监理工程师签名和签发指令，严重违反《铁 路建设工程监理规范》有关规定。 四是监理基础工作薄弱，履行职责不力。监理日志记录不全面、不规范；监理所 下达的指令和监理日记中，缺乏对施工中存在的安全和质量问题的相关记录；没有督 促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没有要求施工单位严格按照批准的洞口段 施工方案组织施工；监理站总监、分管副总监在对II线高阳寨隧道监理工作的巡检中 亦未按照《土建监理三标现场监理管理制度》和《关于加强质量监控和再次重申监理 工作纪律的紧急通知》等文件要求督促基层监理人员对存在的问题予以整改

未严格履行审批职责，发现施工单位存在未按设计施工的情况，也没有按照规定采取 亭工整改措施。 3.某铁路那适2#隧道塌方事故 2010年7月11日15时56分，某铁路那适2#隧道发生大面积塌，造成洞内10 名作业人员被困死亡，构成安全生产重大事故。

(一）事故经过 7月11日15时56分，某铁路那适2#隧道NGDK698+382仰拱前方发生塌（IV 级围岩），掌子面（V级围岩）NGDK698+430附近10人被关在洞中。现场利用高压风 管给被困人员供风，从那适1#隧道往2#隧道打救援通气孔和横洞救援，7月11日23

（二）事故原因 （1）直接原因 方原因：支护措施不到位、快速封闭不到位、量测不到位。初步分析，冬季雪 大，春季气温变化快，造成岩土裂隙水冻融交替发生，使隧道失稳。围岩地质异常破 碎且处于临界平衡状态，近期监测到的频发较小地震、放炮、机械等方面的振动，造 成围岩失稳、塌。

（2）间接原因 参建单位对区域复杂地质及自然状况认识不足，现场管理、控制不到位。 三、较大事故（12起） 5.某客专大独山隧道2#横洞17#横通道塌事故 2014年7月1日12时左右，某客专大独山隧道2#横洞17#横通道转正洞小里程 方向发生局部塌，事故造成4人死亡、4人受伤，构成安全生产较大事故。 （一）事故经过 7月1日12时左右，某客专大独山隧道2#横洞17#横通道转止洞小里程方向 D1K859+902～+904处，支护工班正在施作钢拱架，在立拱架过程中右侧拱腰突然发生 局部塌，事故造成4人死亡、4人受伤。 (二）事故原因 （1）直接原因 施工单位关键工序措施不到位，是造成此次事故的直接原因。17号横通道里程为 DK860+034，掌子面里程为DK859+902，上台阶长132m，安全步距严重超标，未及时 落底进行全环封闭和二衬支护。掌子面围岩级别为V级，一次开挖2m，循环开挖进尺 严重超标。 (2）间接原因 一是施工单位技术管理薄弱，监控量测工作未在上一循环开挖后及时布设和开展 测量，开挖后未按要求进行详细的找顶和排险。加之技术交底不清，架子队、作业层 管理失控，作业人员培训流于形式，未按规定开展班前安全教育，施工过程自控、互 控、他控缺失。 二是施工单位管理职责不清，安全质量管理混乱，生产组织无序，施工工艺落实 不到位，施工质量达不到验收标准。 三是监理单位对该工点存在的问题，虽下发了工序施工不满足设计要求的监理通 知单，但在施工单位未停止施工和整改的情况下，未采取进一步纠正措施。未对监控 量测工作、掌子面开挖等关键部位进行有效管控

四是建设单位主导作用发挥不好，在日常检查中作风不实，未能及时发现安全质 量重大隐患，同时对现场监理管理不到位。 6.某铁路关口寨隧道出口掌子面塌事故 2013年3月30日0时左右，某铁路关口寨隧道出口掌子面发生塌，造成4名 作业人员被理死亡，构成安全生产较大事故。 7.某铁路策马村隧道进口二衬混凝土塌落事故 2012年6月24日14时30分，某铁路策马村隧道进口，施工单位在处理隧道二 衬混凝土缺陷时引起混凝土局部突然塌落，造成9名作业人员受伤，其中有6人在送 至医院后经抢救无效死亡，另有3人住院治疗（1人重伤、2人轻伤），构成安全生产 较大事故。 （一）事故经过 6月13日，施工单位在隧道自检过程中发现DK60+345～+395左侧局部二衬厚度 不足，即制定返工方案：IV、V级围岩地段35m范围采用左侧自拱顶至侧墙底部大范 围拆除二衬、初期支护结构，扩挖围岩后重新架立初支拱架的施工方案。19日开始进 行拆除工作，截止到6月23日，共处理完成15m。6月24日14时30分左右，策马 村隧道进口DK60+360～+370地段（IV、V级围岩），在拆除左侧二衬及初支过程中， 右侧二衬混凝土突然塌落，塌方面积约40m，体体积约16m，造成9名作业人员 受伤，其中6人因抢救无效死亡，3人受伤。 (二）事故原因 （1）直接原因 施工作业人员没有按照项目经理部制定的《策马村隧道衬砌厚度不足处理专项方 案》进行拆除施工，严重违章作业。 （2）间接原因 一是掌子面停工、拆除支护结构没有经过监理正式审批，未向建设单位报告 二是《处理专项方案》没有正式报监理单位和建设单位。 三是监理人员明知此项施工未经审批，现场不制止，也不向建设单位报告，监理 单位和监理人员严重失职，

四是衬砌质量不合格长期存在，掌子面停工，隧道支护结构拆除，建设指挥部不 知情，管理上存在漏洞。 8.某铁路烧锅地隧道塌方事故 2010年10月18日，某铁路烧锅地隧道在DK156+715处进行拆换上台阶变形侵限 拱架施工，由施工班组负责人带领开挖、支护作业人员及挖掘机司机共12人在隧道 内作业，下午15时30分左右，隧道右侧拱腰至左侧拱脚突然发生塌，塌方量约5m X2m×2m，将正在换拱施工作业的7人埋入土中。经组织人员紧急救援，被埋7人4 人当场死亡，其余3人送医院抢救无效死亡，构成安全生产较大事故。 9.某铁路梅子坳隧道进口基坑边坡滑塌事故 2009年8月1日凌晨0时50分，某铁路梅子坳隧道进口DK425+190处右侧导向 墙基坑边坡发生滑塌，造成3名作业人员死亡，构成安全生产较大事故。 (一）事故经过 7月24日下午，施工项目部隧道架子二队按工序安排开挖完梅子坳隧道进口 DK425+190右线洞口导向墙基坑，基础断面尺寸为2×2×5m。导向墙基坑地质情况左 侧为石质基础，较稳定；右侧为角砾土，含水量大，较松散。7月25日至7月30日， 施工所在地连降暴雨，最大降雨量达76mm/d，考虑到暴雨期间的安全问题，项目部决 定下雨期间现场停止施工。7月31日，天气转晴，该隧道施工队管理人员认为雨过天 晴，现场具备施工条件，安排三工班分白班和夜班在隧道进口继续做进洞的前期施工 准备。上午白班工班长带领作业人员做道路维修、备料、基坑抽水等施工准备及对导 向墙基坑仰坡面进行锚喷速凝混凝土防护，16时30分左右进行基坑坡面素喷速凝混 凝土封闭。夜班组6名作业人员继续进行喷锚速凝混凝土防护施工，22时左右，转序 到搭设脚手架，准备打锚杆、挂网、二次喷护工序，作业人员3人在基坑上面传递钢 管，另外3人在坑内搭设架体。8月1日0时50分左右，基坑右侧正面边仰坡坡面顶 部上方距坑底约4m左右，有一块宽约5.3m厚约1m范围内土体由上向下突然发生滑 塌。由于坡体滑塌前毫无预兆，且发生在瞬间，导致正在坡脚搭设脚手架的3名作业 人员未来得及反应就被滑塌下来的土体掩埋，事故造成3人死亡。 (二)事故原因

（1）直接原因 梅子坳隧道进口临时仰坡山体滑塌部位距基坑顶部上方4m左右，在施工前为防 止塌，已进行了锚喷速凝混凝土防护。由于滑塌坡面地势陡哨，自然坡度较大，地 质为角砾土，松散、无胶结，坡体本身自稳性差；再加上7月25日至30日事故地连 续强降雨，边坡坡体被雨水浸泡，土体含水饱和，增加了自重，雨水的冲刷导致土石 本粘聚力降低。因而引发大管棚的导向墙基坑仰坡面山体突然发生滑塌，是造成此次 事故的直接原因。 (2）间接原因 参建单位对山体滑塌的突发性和不可预测性估计不足。日常对地质监测和防护措 施以及应急救援预案的演练不到位。 10.某铁路宝台山隧道吴元斜井塌方事故 2009年3月16日19时10分，某铁路宝台山隧道吴元斜井掌子面右侧发生塌方， 事故造成3人死亡，1人轻伤，构成为安全生产较大非责任事故。 （一）事故经过 3月16日，宝台山隧道吴元斜井掌子面开挖至距洞口736m，15时许吴元斜井14 名作业人员正在打锚钻孔施工作业，8名工人在钻孔台架上，4名工人在钻孔台架下。 19时10分左右，掌子面往后右侧边墙部位约19m范围内突然发生冒落，冒落岩块将 钻孔台架推到洞身左侧，正在台架上作业的工人坠落，或被掩埋。经现场紧急抢救 3月17日1时10分左右，被埋4人全部被救出，其中3人死亡，1人受伤。 （二）事故原因 （1）直接原因 本起冒顶事故主要是由于局部隐蔽不良地质构造引起施工过程中的突发性冒顶 所造成。冒落段围岩整体较为完整，但事发段岩体存在两个隐蔽原生节理面，两个节 理面交叉形成“>”型结构，且“>”型开口朝向洞轴线方向，节理面附有厚约1cm左 右含云母成份的软弱夹层，岩体开挖后，在其自身重力和钻孔扰动的共同作用下失稳 骨出冒落，并牵引周边岩体跨塌。 (2）间接原因

一是当班人员在施工过程中对工作地点其有一定隐蔽性的局部不良地质构造认 识不足，对围岩局部地质构造变化预测预报不够到位，对冒顶的发生缺乏预见性，未 能及时发现“围岩”变“危岩”，直接在危岩下作业，导致危岩冒落时，人员直接被 压理。 二是施工单位针对其有一定隐蔽性的局部不良地质构造的安全教育培训不够到 位，工人对现场地质变化的识灾抗灾能力弱。 11.某铁路克土隧道巨石塌落事故 2008年8月29日0时15分，某铁路克土隧道1#斜井下游正洞DK89+306处掌子 面发生冒顶、巨石塌落事故，造成4人死亡，7人受伤，构成安全生产较大事故。 （一）事故经过 克土隧道全长4291m，分为进口、1#斜井、2#斜井和出口4个工区。8月6日克 土隧道1#斜井下游正洞DK89+310处发现破碎带，施工单位停止了掘进工作。8月9 日由建设、设计、监理和施工单位共同进行了现场勘察，确定该地段由IⅢI级围岩变更 为V级加强围岩，对该地段的支护按V级加强围岩进行支护，并形成会勘纪要。从8 月10日～24日，施工队进行支护工艺转换，25日起对破碎带进行加强支护工作，至 8月28日上午支护5榻钢拱架，其技术参数和质量符合V级加强围岩支护的标准和要 求。28日晚上21时30分左右，当班班长带领12名钻爆工到1#斜井正洞下游工作面 施做超前导管。29日凌晨0时15分左右，掌子面（DK89+306）洞顶突然塌方，伴有 块约6m孤悬巨石塌落，并引起周围约80m松散岩体塌落，当场造成2人死亡，9人 被埋，2人成功逃脱。 (二）事故原因 （1）直接原因 事故发生处存在断层破碎带，并伴有裂隙水，致使岩层间结合力、围岩整体性受 到破坏，隧道穿透破碎带时，顶板破碎带岩体处于悬空状态，在区域地震的引诱下， 约6m隐蔽性大岩块失稳牵引带动周围破碎岩体塌。 （2）间接原因 一是地震诱因。根据省地震局检测中心提供的资料，从2008年8月25日到8月

11.某铁路克土隧道巨石塌落事故

方向施工，设计工法为双侧壁导坑法，隧道出口事故发生前已经完成开挖480m，完成 衬砌426m，隧道最前方掌子面里程为DK306+231.6，仰拱封闭工作面里程为 DK306+260，衬砌工作面里程为DK306+285.6，开挖工作面距仰拱封闭成环的距离为 28.4m，距衬砌工作面距离为54m，均符合相关规范和规定要求。施工现场按设计要求 5m一个断面进行监控量测，塌方段布设了三个量测断面。塌方发生前一天，三个断面 的量测结果和平时量测结果基本吻合，没有任何异常情况。 1月20日11时45分，出口工区DK306+254处发生塌方，塌坑27m×26.8m，期 塌体约1800m，距掌子面22.8m，塌前采用双侧壁导坑法施工，洞内共有5人。塌 方后，其中2人脱险，3人被困。在抢险救援过程中，找到3具遗体。 （二）事故原因 一是隧道所处地质条件为湿陷性粉沙质黄土，土质松散，孔隙比大，有肉眼可见 之大孔隙，具高压缩性；洞身穿过土层和表层土也有差异，表层土比洞身土层空隙率 大，比洞身土层容重小。塌方段地表地形为陡坎下一平台，连续降雪使该处大量积雪 由于塌方段地表位于阳面坡且地温较高，积雪消融较快，雪水渗入地层。 二是隧道为浅埋隧道，塌方地段位于平地与山坡陡坎的变坡点位置（地面土台相 错高差10m），形成偏压，造成隧道上方土体荷载不对称。 三是湿陷性粉沙质黄土地段隧道施工要求快挖、快支、快衬砌，由于事故发生前 连续降雪，交通受阻，施工需要的散装水泥无法运到现场，导致停工待料，现场未能 快速通过。 (三）事故性质 鉴于该段隧道地质较差，地形复杂，连续降雪造成交通中断，使现场停工待料等 不利因素同时出现，从而造成此次隧道塌方。 14.某铁路亭子山2#隧道塌方事故 2007年9月2日3时25分，某铁路亭子山2号隧道在拱部初期支护侵限部位换 拱作业时发生局部塌方，造成5人死亡，构成安全生产较大事故。 （一）事故经过 高子山2号隧道全长1635米，

14.某铁路亭子山2#隧道塌方事古

2007年9月2日3时25分，某铁路亭子山2号隧道在拱部初期支护侵限部位换 拱作业时发生局部塌方，造成5人死亡，构成安全生产较大事故。 （一）事故经过 亭子山2号隧道全长1635米。9月2日凌晨1时10分，当时，共有23名工人在

的亭子山2#隧道洞内作业，其中5人在初期支护侵限整治段换拱，4人在喷射混凝土， 另14人在换拱前方上、下台阶作业，此时换拱部位未见异常。3时25分左右，换拱 处突然塌方，瞬间塌落长度6m、塌方量约1000余m，致使正在换拱作业的5人当即 被塌体埋没，其余18人全部成功逃生。9月19日搜到遇难者户体。 （二）事故原因 (1）直接原因 由于该隧道为IV级围岩，煤石质，十分破碎而有扰动是造成塌方的直接原因。 (2）间接原因 一是连降大、暴雨，渗入煤砰石层，石质软化、膨胀，围岩应力急剧增加，石体 滑动，造成塌。 二是风险认识不足，防护措施和监测不到位。 15.某铁路吴堡隧道3#斜井塌方事故 2007年4月30日15时30分，某铁路吴堡隧道3#斜井，在进行隧道钻孔作业时 突然发生塌，造成4人死亡、1人轻伤，构成安全生产较大事故。 （一）事故经过 4月30日15时30分左右，施工作业人员正在吴堡隧道3#斜井内K2+015掌子面 处进行钻孔及锚杆锚固作业，在完成右侧锚杆施工后，正准备对左侧锚杆进行锚固作 业时，左侧拱脚部位一块约5m长1.2m宽0.8m厚的岩石突然落下，方量约8m，将 正在此处进行钻孔作业的5名作业人员砸倒，当场死亡2人，经送往医院抢救无效死 亡2人，轻伤1人。 (二）事故原因 （1）直接原因 坠落岩体与顶部平板岩之间有5～10mm存水薄层软弱泥岩夹层，与顶部岩体失去 连结力，其靠近掌子面端部竖向节理面，靠山体侧存在纵向剪切裂缝且肉眼难以发现， 该岩体因隧道成拱需要形成上大下小临空探出的悬臂状，成洞后在围岩应力释放过程 中，受上部岩体挤压和岩体自重作用，导致该岩体的突然坠落。 （2）间接原因

塌掌子面处拱顶埋深61m，塌方体约1600m，地表下陷土体600m。经过清点人数， 喷锚班6人进洞，撤出5人，1人失踪。 (二）事故原因 （1）直接原因 一是上阁村隧道穿越黄土层，地下水赋存于中更新统风积黏质黄主层中，主要为 大气降水垂直入渗补给，地下水位临近隧道拱部，DK201+884～+905段，隧道埋深约 61m。自6月份以来该地区连续降雨，据当地气象局统计资料，7月1日至10日累计 降雨量达235.5mm，是常年同期降雨量的7倍。持续集中强降雨入渗，隧道上方土体 软化，自重增加，是导致事故发生的诱因。 二是隧道塌时钢架已架设完成，准备喷射混凝土，正处于工序转换阶段，但初 期支护未能及时封闭，是导致本起塌事故的直接原因之一。 (2）间接原因 未严格落实企业安全生产主体责任，安全意识淡薄，对本单位安全生产工作重视 不够。对项目部下发的《安全质量隐惠整改通知单》未及时进行整改落实，消除安全 生产事故隐惠。 19.某铁路福星隧道边墙上部掉块事故 2018年6月16日17时15分，某铁路福星隧道处理二衬混凝土质量缺陷时边墙 上部突然掉块，造成下方2人被埋，经抢救无效死亡，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 6月16日17时15分，某铁路福星隧道，两名施工人员行走至D1K4+090～+100 处理二衬混凝土质量缺陷整治拆除段时，线路左侧边墙上部二衬混凝土突然掉块，掉 块尺寸约为：纵向长10m×环向宽2m×厚0.3m，导致2人被理，经现场挖掘抢救无效 死亡。 (二）事故原因 （1）直接原因 施工单位编制的隧道缺陷整治方案缺乏针对性和可操作性，在未经建设单位审 批、未通知驻地监理工程师的情况下，擅自组织隧道二衬拆除施工。拆除作业期间

施工单位没有技术和安质人员现场跟班町控管理，劳务作业队伍自行进行拆除施工。 因设备故障，临时停止拆除作业期间，未对现场安全状况进行确认。未安排人员值守， 也没有对危险区域警戒或围挡。 (2）间接原因 一是监理单位对缺陷整治方案审核把关不严、流于形式，放松现场巡视，未及时 发现并制止施工单位擅自组织二衬拆除施工的问题。 二是设计单位设计要求有缺漏。缺陷整治指导施工参考图中，未对二衬混凝土强 度、厚度不足等需拆换作业的施工环节提出加强现场管控的明确设计要求。 三是建设单位制定的缺陷整治相关管理制度办法组织落实不力，对参建单位重大 贡量缺陷整治过程监管不到位。 20.某铁路莫郎山隧道掌子面围岩掉块事故 2017年5月12日，某铁路莫郎山隧道掌子面处围岩掉块，造成作业人员1人死 亡，构成安全生产一般事故。 21.某铁路高山隧道外洋斜井掌子面围岩爆裂事故 2017年5月1日6时30分，某铁路高山隧道外洋斜井XDK0+117处，12名作业 人员在掌子面进行钻孔作业，作业台架上层中部掌子面围岩局部发生爆裂，最大一块 为40×50cm，其次一块为30×40cm，其余多为5～15cm散落碎块。岩爆致使上层平 台4名作业人员受伤，其中1名送当地医院经抢救无效死亡，构成安全生产一般事故。 22.某铁路中村隧道出口三线大跨段到掌子面顶事故 2016年10月24日8时06分，某铁路中村隧道出口三线大跨段，面对洞口左侧 掌子面发生顶，造成6人被困。后经全力抢救，4名被困人员救出，2人死亡，构 成安全生产一般事故。 （一）事故经过 10月24日8时06分，某铁路中村隧道出口三线大跨段，施工到掌子面 （DK137+713）时，面对洞口左侧掌子面发生顶，方数量约260m²（理深为13m， 地表已塌陷），造成6人被困。

25日12时30分左右，搜救人员与洞内被困人员取得联系，确定位置后立即采用 简易小导洞方案实施救援，12时50分，4名被困人员被救出。另外2名被困人员遇 难死亡。 （二）事故原因 (1）施工单位原因 一是安全管理意识薄弱、安全管理“红线”意识不强。不能摆正安全与进度的关 系，盲目追求进度，仅凭洞口地质情况擅自改变工法，也未严格按工法要求组织施工， 是造成此次事故的重要原因。 二是过程控制不到位，未严格按照设计和规范要求组织施工。未严格按设计和规 范要求施作超前小导管，从现场体着，钢架未开扎，小导管与钢架未形成整体结构 且未注浆。未严格按照监控量测规程开展地表沉降观测，也未开展地表地质调查。经 查，冲沟浅埋段未按规定设置沉降观测点，现场技术人员不清楚地表裂缝何时出现。 三是仰拱、二衬步距存在超标的问题。 四是安全风险管理不到位，未将该地段浅埋、偏压纳入风险研判范围，造成风险 漏判，错过了补强时机。 五是未严格履行投标承诺，技术管理力量不足，缺乏富有隧道施工经验的技术人 员和管理人员。 （2）监理单位存在的问题 监理职责履行不到位，安全卡控把关不严，工序验收不严格。对不按照规范进行 沉降观测、安全步距超标等问题处置不果断，开工至今仅下发了一份监理通知单，通 知单内容也未涉及以上2个问题；对未按设计开挖工法施工的问题直至10月8日才 下发《工程暂停令》，也未及时向建设指挥部报告。 （3）设计单位存在的问题 设计单位施工图设计阶段风险研判不到位，施工图未将该地段浅狸、偏压、大跨 强风化纳入风险研判，冲沟地段仍采用常规支护措施。另外，设计现场配合力量不足 全线仅配置7名现场配合人员（其中，隧道、地质人员各2人），且经验不足，对现 场风险提示和指导存在不足

（4）建设单位存在的问题 一是安全意识不强，思想上产生了松懈麻痹，安全红线管理落实不到位。在日常 监督检查过程，发现施工单位擅自改变工艺、工法和安全步距超标的问题，存在”重 进度、轻安全”的思想，未严格按照安全红线管理要求，没有采取果断措施责令停工 整改。 二是安全风险管理存在差距，风险研判不到位，前期重点对大临便道、工棚、驻 地和4座I级风险隧道开展了风险研判和安全评估，但忽略了开工初期洞口浅埋、偏 压、大跨等不利因素叠加时的风险研判。 三是建设管理职责履行不到位，对参建单位的责任落实和履约检查不多、考核不 严。检查现场多，检查管理和内业资料少，对检查发现的现场问题和组织管理问题未 深入分析查找管理原因，未立即强制整改，也未严格考核，致使问题不能得到长期有 效整改，存在屡改屡犯的情况。 四是建设管理人员素质不高，现场检查质量和处理问题能力不强，未能及时发现 和有效整改现场存在问题 23.某客专虎峰岭隧道1#斜井掌子面掉块事故 2016年8月25日11时50分左右，基客专虎峰岭隧道1#斜并堂子面线路大里程

2016年8月25日11时50分左右，某客专虎峰岭隧道1#斜井掌子面线路大里程 上台阶（DK228+284)中线右侧拱腰位置突发掉块，掉块呈三棱锥体，底面呈约3mX4m， 高约2m，方量约4m，掉块前毫无征兆，导致台车右侧一、二、三层伸缩活动平台全 部压跨，位于台车右侧的5名作业人员被砸伤，其中2人经抢救无效死亡，构成安全 生产一般事故。 24.某客专中梁山隧道扩挖工程拱顶塌方事故 2016年6月5日上午0时15分，某客专中梁山隧道扩挖工程发生拱顶塌方事故， 名挖掘机司机在洞身标2640处错车道进行出碴作业，被拱顶掉落一块1吨左右的 石块砸中挖掘机驾驶室死亡，构成安全生产一般事故。 25.某城际铁路松山湖隧道8#竖井珊塌事故

2015年8月13日10时30分，呆城际铁路松山湖隧道8#竖并暗挖段发生珊， 事故造成1人死亡，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 8月12日上午7点20分左右，施工单位在8#竖井左线大里程GDZK44+275位置 进行边墙初支喷射混凝土作业时，该部位发生突水突泥险情。施工单位立即现场组织 封堵，但未能有效减缓涌水涌泥量。为确保作业人员安全，现场立即组织作业人员快 速撤离，并对隧道周边一定范围进行人员疏散和警戒隔离，7点45分左右，隧道上方 地表出现小范围塌陷，并造成周边给水、电力等管线受损。施工单位立即启动应急预 案，向管线产权单位进行了报告，产权单位随即组织管线抢修。同时调集泵送混凝土 对塌陷区进行回填，于8月12日23时00分左右回填完毕，并对地表及周边建筑物 加强监测。 8月13日上午10时30分左右，地表回填位置再次发生塌陷，范围约300m，同 时洞内再次出现大量突水突泥，导致1名作业人员受伤，后经医院抢救无效死亡。 （二）事故原因 该处隧道地质条件较差，受近期台风天气影响，暴雨次数增多，地下水位急剧上 升，隧道洞身范围水压力增大，边墙开挖后，洞内出现突泥突水，最终导致地表塌陷。 8月12日地表塌陷造成周边供水管道破裂，外溢的自来水对塌陷区周边土体浸泡软 化，造成了8月13日较大范围的塌陷。 26.某铁路三梦阳2#隧道出口格栅钢架塌事故 2015年4月1日2时40分，某铁路三梦阳2#隧道出口DK48+511～+515（IⅢI级围 岩）上台阶在初期支护喷混凝土时，格栅钢架发生跨塌，造成1人死亡，构成安全生 产一般事故。 27.某铁路桃园1号隧道珊塌事故 （一）事故经过 2014年9月15日9时30分，某铁路桃园1号隧道发生塌，造成6人被困洞内， 救出4人，失踪2人。仰拱一次开挖进尺过大，连续开挖达5m。 (二）事故原因

违反“安全红线”规定，仰拱一次开挖进尺过大，连续开挖达5m。现场组织不力， 仰拱开挖后未及时灌筑混凝土使衬砌封闭成环，钢架底部暴露时间达11小时，风险 意识差，未对埋深较浅（50m）段采取雨期安全措施。 28.某客专阳坡庄隧道换拱塌事故 （一）事故经过 2014年8月31日13时35分左右，某客专阳坡庄隧道在拆换拱架（IVb变更为IV c）施工作业过程中发生塌，现场作业人员8人被困。拆换段里程为DK892+963～ +975.5，掌子面里程为DK893+054，塌体距掌子面存在的空腔78.5m左右。后经全力 抢救，8名被困人员全部救出。 （二）事故原因 质量检验不严，施工方案不合理，工序控制不到位，现场组织不力，换拱作业拖 延时间长，未及早全部封闭成环。

违反“安全红线”规定，仰拱一次开挖进尺过大，连续开挖达5m。现场组织不力， 仰拱开挖后未及时灌筑混凝土使衬砌封闭成环，钢架底部暴露时间达11小时，风险 意识差，未对埋深较浅（50m）段采取雨期安全措施。 28.某客专阳坡庄隧道换拱塌事故 （一）事故经过 2014年8月31日13时35分左右，某客专阳坡庄隧道在拆换拱架（IVb变更为IV c）施工作业过程中发生塌，现场作业人员8人被困。拆换段里程为DK892+963～ +975.5，掌子面里程为DK893+054，塌体距掌子面存在的空腔78.5m左右。后经全力 抢救，8名被困人员全部救出。 (二）事故原因 质量检验不严，施工方案不合理，工序控制不到位，现场组织不力，换拱作业拖 延时间长，未及早全部封闭成环。 29.某铁路富宁隧道1#横洞辅铺助止洞进口塌方事故 2014年7月14日16时00分，某铁路富宁隧道1#横洞辅助正洞进口方向发生关 门塌方事故，15人被困。后经全力抢救，14名被困人员救出，1人死亡，构成安全生 产一般事故。 （一）事故经过 7月14日16时00分，某铁路富宁隧道1#横洞辅助正洞进口方向DK341+637处 发生关门塌方，15人被困。塌方段约20～23m（掌子面为三台阶开挖），塌方处距离 掌子面约30.6m。经过6天6夜的131个小时艰苦努力，7月20日2时15分，迁回 导洞开挖25.25m后进入正洞，至2时57分将14名被困人员救出，1人仍然失踪。 (二）事故原因 (1）直接原因 一是安全步距超标。富宁隧道1#横洞辅助正洞进口方向掌子面里程 D4K341+577.8，仰拱里程D4K341+637.8，二衬里程D4K341+680，围岩级别V级。二 衬至掌子面距离102.2m，超过安全距离32.2m（安全距离70m），仰拱至掌子面59.2m， 超过安全距离242m（安全距离35m）

二是仰拱开挖过大。仰拱D4K341+637.8～625.8开挖12m后未及时封闭成环，超 过仰拱每循环开挖不超过3m的规定。 （2）间接原因 一是施工单位安全意识淡漠，仰拱开挖12m未封闭成环，安全步距过大。现场管 理失控，仰拱开挖任由挖机司机作业，无人町控作业情况。 二是监理单位履职不到位，对安全步距超标问题未采取措施排除隐患。日常巡视 检查和交接检查不到位，未及时发现和处理仰拱开挖进尺过大的问题。 三是建设单位对施工单位安全管理体系在现场运行情况掌握不够，尤其是现场管 理方面，不能尽早纠正施工单位盲目冒进的问题。在过程管理方面没有督促监理单位 发挥作用消除隐。 30.某铁路小盘岭1号隧道珊塌事故 2014年4月2日0时40分，某铁路小盘岭1号隧道GDK345+327发生塌，导致 洞内12人被因。经全力施救，4月5日15时05分成功将12名被困人员救出。直接 经济损失约96万元。 （一）事故经过 4月1日18时00分，施工单位开始对小盘岭1号隧道出口GDK345+334～+342 段仰拱进行混凝土浇筑，21时30分结束施工。22时00分，支护工班9人开始对小 盘岭1号隧道出口掌子面GDK345+275进行喷射混凝土施工，另外4人和1台挖掘机 在GDK345+327附近进行下导立架准备工作。4月2日0时39分，挖掘机司机在开挖 过程中发现GDK345+327右侧（面向掌子面方向）上部钢架下沉，立即鸣笛示警，挖 掘机司机与其中1人向出口方向迅速撤离，脱离危险，另外3人向掌子面方向避险。 4月2日0时40分，GDK345+327发生塌，塌方体迅速封闭整个断面，导致洞内12 人被因。 经全力施救，4月3日14时40分，钻机打通塌方体，与洞内被困人员取得联系 （敲击钻机杆有回声）。4月4日14时30分，打通给养管道，将给养和通信照明等物 品传给被困人员。4月5日15时05分，挖通救援导洞，成功将12名被困人员救出。 无人员伤亡。事故直接经济损失约96万元

(二）事故原因 (1）直接原因 一是严重违章作业。经调查询问，在4月1日21时30分仰拱浇注结束后，为了 赶进度采用挖掘机开挖下导，一次开挖长度达到3m，且开挖深度超标，致使钢拱架底 脚悬空，在上部围岩的挤压下，钢拱架向下发生位移、变形，造成塌方，是导致事故 发生的直接原因。 二是严重违规施工。经对塌方体附近支护进行勘查，钢拱架间距、垂直度超标； 锁脚锚管设计变更后每断面为16根，现场实际设置8根；组合中空锚杆、边墙砂浆 锚杆也不满足设计数量；查施工日记，仰拱安全步距59m，超标24m，二衬安全步距 132m，超标62m，是导致事故发生的主要原因。 （2）间接原因 一是基础管理弱化。经检查，该隧道施工作业指导书缺少仰拱、二衬距掌子面安 全步距控制内容；技术交底内容不清、不细，变更三台阶临时仰拱开挖方法后，未按 工序交底，未交底到具体作业人员；技术人员在边墙、仰拱开挖时，未进行现场技术 指导和监控；施工人员安全培训流于形式，个别人员未进行安全培训。基础管理的缺 失和空白，是导致事故发生的重要原因。 二是安全意识淡薄。由于对这种特殊围岩状况认知不足，因此没有进行安全预想 和风险研判，更没有采取必要的控制措施进行安全预防，一意孤行，我行我素，持续 进行违规施工和违章作业。导致惯性违章、违规问题大量发生和普遍存在，直至事故 的发生，是导致事故发生的必然原因。 三是安全保障措施不落实。未按照《铁路隧道施工抢险救援指导意见》（铁建设 2010]88号）文件的规定在隧道开挖作业面附近设置逃生通道，准备应急救援物品。 未按照文件要求建立应急预案；未对施工人员进行应急救援知识、技能培训和演练； 现场应急救援物资、设备准备不足。事故发生后，临时寻找救援队伍和救援设备，延 缓了救援时间。 四是监理作用发挥不到位。监理对隧道施工步距超标、钢拱架间距超标、仰拱 次开挖过大等惯性安全的问题处理不到位、不得力。

31.某铁路张庄隧道塌方事故 2013年9月2日17时28分，某铁路张庄隧道开挖发生塌方，造成2人被困，经 全力抢救，截至9月12日被困人员未能脱险，经有关部门确认已经死亡，构成安全 生产一般事故。 32.某铁路桃树坪隧道4号斜井掉块事故 2013年6月28日10时20分左右，某铁路桃树坪隧道（全长3225m）4号斜井方 向70m处，9名作业人员在进行仰拱安装钢拱架时，仰拱端头高度2m的位置2块松动 的胶结块脱落，尺寸分别为长约1m，直径约0.5m和长约0.5m，宽约0.2m，正在仰拱 底部安装钢架的两名作业人员被砸，导致2人受伤，其中1人经抢救无效死亡，构成 安全生产一般事故。 33.某铁路南崖山隧道出口拱顶掉块事故 2013年5月2日23时06分，某铁路南崖山隧道出口突然发生拱顶掉块，事故共 造成2人死亡，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 5月2日23时06分，南崖山隧道出口，在进行DK489+726.8～DK489+723.2段支 护作业过程中突然发生拱顶掉块，掉块长约4m、宽2.8m、厚约1m，造成当时正在支 护拱架的2名架子队劳务作业人员被石块砸中，经医院紧急救治无效死亡。 （二）事故原因及性质 塌事故是由于局部隐蔽不良地质构造引起的施工过程中的不可预见突发性玥 塌所造成。 34.某铁路保上隧道进口平导掌子面围岩滑落掉块事故 2013年3月11日22时00分，保上隧道进口平导掌子面DK399+117处，掌子面 进行施钻过程中，拱部及边墙围岩出现滑落掉块，掉落的石块砸中左侧作业台架上1 名作业人员及赶去救援的2名作业人员，共造成3人受伤，后伤者被立即送往医院， 其中2人经抢救无效死亡，1人轻伤，构成安全生产一般事故。 35.某铁路老罗堡隧道出口掌子面珊塌事故

2013年1月15日22时30分，某铁路老罗堡隧道出口掌子面DI2K48+000作业人 员6人在安设大管棚工作仓内的型钢钢架过程中，拱部开挖轮廓线以外偏右侧有一块 7m×3m×2m的孤石突然坠落，造成管棚室周边围岩局部塌，3人躲避不及，2人被 掩埋、1人受轻伤。被掩理的2人中1人当场死亡，1人受伤后经抢救无效死亡，构 成安全生产一般事故。 36.某铁路同寨隧道下尔沟斜井珊塌事故 2012年8月24日凌晨5时许，同寨隧道下尕沟斜井DK251+716.7～+714.8段上 台阶在立拱施工时，左侧围岩突然松动，拱脚以上0.8m至拱顶范围偏帮塌，塌 岩体厚度平均约1.1m，纵向长度约2.6m，环向弧长约6.2m，总塌量约17.7m²。其 中造成安装完毕的DK251+716.7处拱架、上循环Φ42超前小导管随塌体一起落， 司时压跨正在安装的DK251+715.7处的拱架，作业台架左半幅被塌体压坏。事故造 成2人死亡，5人受伤（1人重伤，4人轻伤），构成安全生产一般事故 37.某铁路东川1号隧道珊塌事故 2011年3月18日19时，某铁路东川1号隧道施工人员在进行掌子面（DK256+956） 支护作业过程中，后方DK256+930处突然发生塌，洞身被体填充，造成正在作业 6名作业人员失去联系。抢险人员经过69小时奋战，于3月21日15时58分将被困 的其中5人安全救出洞外，1人失踪，构成安全生产一般事故。 38.某客专白龙岗隧道出口明洞拱架珊塌事故 2011年3月17日凌晨4时10分，某客专白龙岗隧道出口明洞拱架塌，造成2 人死亡，1人受伤，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 3月17日凌晨4时10分左右，在白龙岗隧道出口明洞DK31+887～+896段拱架施 工中，施工人员正在对已经立好的9钢架进行喷射混凝土作业时，钢拱架突然失稳、 变形后倒，拱架下部作业的3名操作人员被砸，导致2人重伤，1人轻伤，2名重 伤人员因伤势过重，经抢救无效死亡。 (二）事故原因

(1)施工单位：未能充分认识塌方处理时的风险和次生灾害后果，未对塌腔进行 主动支护，未采取必要的安全防护措施。2月23日四方会议后，没有对原处理方案进 行修改，如衬砌类型、拱架间距以及护拱上部填充材料的改变等。没有认真研究实施 程序，造成初期支护将塌腔封闭后，护拱中的拱架无法安装就位。 (2)监理单位：对塌方可能造成的严重后果认识不足，没有提出实施过程的安全 措施建议。四方会议后，没有督促完成会议纪要，没有督促施工单位按会议确定的事 修改塌方处理方案，关键部位旁站监理工作不到位。 (3)设计单位：没有及时提出塌方处理方案，2月17日接到事故报告，2月23日 现场研究解决。现场踏勘工作不仔细，没有绘制塌方处理方案图，没有对塌方处理程 予和塌方处理过程的安全措施提出设计要求。四方会议取得一致意见后，没有及时整 理设计变更会议纪要，也没有完成变更设计文件。 (4)建设单位：塌方处理不及时，塌方发生10天后才组织研究设计变更。四方会 议后，没有及时发出会议纪要。忽视了对塌方处理过程的监管，没有及时指出并纠正 现场未全面落实会议决定事项的行为 42.某铁路杨家沟隧道珊塌事故 2009年7月19日20时37分，某铁路梨树湾杨家沟隧道LGD2K15+895掌子面突 然塌落，2名施工人员被困死亡，构成安全生产一般事故。 (一)事故经过

7月19日16时，梨树湾杨家沟隧道开始进行初期支护作业，到19时已完成3 品格栅钢架支立，19时40分由喷浆班进入工作面进行喷射混凝土准备作业。20时37 分，掌子面LGD2K15+895岩石突然塌落，将掌子面后约6m范围内已施作完成的初期 支护压垮，塌方体约70m，2名施工人员受困。于次日0时10分，两名被困人员被 救出，经医护人员现场抢救无效死亡。 (二）事故原因 （1）直接原因 LGD2K15+895段局部岩层产状及节理发育、破碎，事故发生前连续降雨，有裂隙 水渗出，诱发局部塌方。 （2）间接原因 围岩量测工作不到位， 43.某铁路寨山村隧道塌事故 2009年2月17日10时30分左右，某铁路寨山村隧道出口DK364+310位置左侧 在对变形的6榻格栅钢架进行横撑和斜撑加固还未完成的时候，线路左侧的初期支护 昆凝土突然发生脱落、塌，连同悬挂在左侧洞壁上的风管和水管同时压住了2名施 工人员，事故造成2人死亡，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 2月17日6时，项目部常务经理、现场技术主管、作业队长等5人对隧道进行巡 检时发现寨山村隧道出口DK364+310～+303位置线路左侧的初期支护混凝土出现了2 道宽为2～3mm、长5m的环向裂纹，技术负责人经现场紧急商量，决定对变形的6棉 栅钢架进行横撑和斜撑加固。10时30分左右，在加固还未完成的时候，线路左侧 的初期支护混凝土突然脱落、格栅钢架扭曲变形，项目部副经理立即组织施工人员撤 离，这时隧道突然发生塌，悬挂在左侧洞壁上的风管和水管同时脱落，将一名作业 人员的小腿压住，另一名作业人员在对其进行施救时，隧道再次发生大面积塌，将 2人埋入塌方体内。经现场紧急施救，下午18时25分2人被救出，经抢救无效死亡。 (二）事故原因 (1）直接原因

初期支护在不均匀土体压力作用下失稳，导致塌方。 (2）间接原因 一是洞顶地表有15～20m的椭圆形塌陷，洞顶存在一隐埋的陷洞，经山坡土体剥 虫作用，难以发现。 二是日常围岩监测不到位。 三是虽发现隧道有发生塌的迹象，但应急预案不得力，导致事故的发生。

44.某铁路古榄隧道拱顶塌方事故

4.某铁路古榄隧道拱顶塌方事故

2008年7月15日19时30分，某铁路古榄隧道DMK481+150拱顶发生大面积塌方 事故，造成1人死亡，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 古榄隧道进口里程为DMK480+752，出口里程为DMK484+295。事故发生前进口掌 子面里程为DMK481+181，仰拱里程为DMK481+150，二衬里程为DMK481+105。塌方中 心里程为：DMK481+150，围岩为V级，涌水量大。7月15日19时30分，现场开始开 挖DMK481+150～+155段仰拱，现场共有施工人员3人，即领班、挖掘机和出渣车司 机。当仰拱挖了一半，挖掘机退至仰拱填充面已施作完毕的DMK481+148位置进行少 量的清底作业，22时35分，DMK481+150位置拱顶靠左侧边墙突然发生掉块，随即发 生大面积塌，洞内照明因塌方被中断，顿时漆黑一片，领班及出碴车司机两人脱险， 挖掘机被塌方体掩理，司机被困。 (二）事故原因 （1）直接原因 从6月1日至7月15日，连降暴雨，总降雨量623.8mm，达到年平均降雨量的 60%。DMK481+105～+240为V级围岩，DMK481+150处围岩极为松散、破碎、自稳性差， 加之大量雨水渗入地下形成丰富的地下水，进一步降低了围岩强度、增加了岩土自重， 使围岩稳定性进一步变差，围岩自承作用丧失，这是引起珊塌事故的直接原因。 （2）间接原因 一是施工单位对连降暴雨容易引发塌事故估计不足，DMK481+150处围岩极为松 散、破碎，施工单位没有引起足够的重视，没有严格按施工组织设计规定检查支护情

况，事发当日量测小组、专职安全员和现场监理员检查后再没有专人检查和全过程监 控。 二是在事发当晚没有专职安全员跟班进行现场监督检查。 (三）事故性质 经调查认定，是一起因持续、集中降雨自然因素引发的突发性意外的一般事故。 45.某铁路白安隧道出口洛石事故 2008年3月21日10时10分，某铁路百安隧道出口DK19+797处进行爆破后清危 作业时，落石造成台车上5名作业人员受伤，其中2人经抢救无效死亡，构成安全生 产一般事故。 （一）事故经过 百安隧道全长3319m，穿越地层主要为第四系全新统崩积、坡积的块石土，二叠 系下统的石灰岩及石炭系上统、中统的石灰岩夹白云质灰岩。落石处于II级围岩地段 (DK19+700～+870），设计图说明描述的地质构造为：隧道洞身节理较发育，施工时岩 体易沿节理面形成塌方。事故发生前，百安隧道出口掌子面施工里程为：DK19+791.5， 喷射混凝土至DK19+805，二衬施工至DK19+980，III级围岩地段仰拱施作至DK19+925。 3月20日晚12时放炮开挖至掌子面DK19+791.5，3月21日3时开始出渣，约7时左 右出完渣，7时40分作业台架进入隧道掌子面附近，约在9时左右开挖班作业人员5 人上作业台架进行下一工序的准备工作。10时10分，DK19+797右侧拱部发生落石， 2mX3mX0.4m落石砸中在作业台架上进行开挖前准备工作的作业人员，造成台车上5 名作业人员受伤，其中2人经抢救无效死亡。 (二）事故原因 (1）直接原因 落石段岩层、节理发育，受爆破开挖影响，部分岩石沿层面和节理面发生松动脱 落。落石地点属于DK19+700～+870段范围，设计为II级围岩，距掌子面约十几米范 围，围岩地质条件变差，下半断面岩层呈水平状结构，并向线路前进方向小角度倾斜， 上半断面线路左侧围岩由水平层状慢慢扭转呈竖向结构，并发育有几组陡倾角节理 节理面隐蔽，肉眼不易察觉。线路右侧局部有压碎密集带。围岩开挖临空后，受层面

和节理切割组合形成的不稳定块体在应力释放过程中，极易造成突发性冒落或坠落， 而且位置、体量较难确定，客观上较难防范。 (2)间接原因 一是未严格按工序要求进行施工。在距掌子面14m范围未初喷混凝土。出诈前未 机械找顶，在作业台架上进行下一循环作业的工作面检查时，观察不够，未采取可靠 防护措施。 二是对落石段围岩地质结构认识不足，从而没有充分考虑岩体失稳坠落问题，并 采取有效防护措施。 三是对作业队的管理不到位、对作业人员上岗培训教育不足，技术、安全交底不 够规范、清楚。 四是项目部安全管理体系不健全，安全管理责任未落实到人。 五是监理监督指导工作不够。

46.某铁路杨家店隧道进口段塌方事故

（1）直接原因 一是塌方段塌腔为破碎云母石英片岩，发育有一组高角度解理（倾角80° 85°），有一组软弱结构面，岩体不稳定。 二是塌方段岩体含水丰富，呈点线状，水润湿解理裂隙面消弱了岩体自身粘结力 (2）间接原因 一是隧道贯通后，施工单位管理人员对隧道围岩面安全监控疏于管理，思想麻痹 大意。 二是事故发生前DB11T 594.2-2014 地下管线非开挖铺设工程施工及验收技术规程第2部分 顶管施工，下台阶中槽施工已拉进两米，该中槽拉进时采取控制弱爆破 挖掘机在开挖拱架架立位置横向离隧道中线50cm处进行出诈作业，发生塌方事故。

（1）直接原因 一是塌方段塌腔为破碎云母石英片岩，发育有一组高角度解理（倾角80。～ 85°），有一组软弱结构面，岩体不稳定。 二是塌方段岩体含水丰富，呈点线状，水润湿解理裂隙面消弱了岩体自身粘结力 (2）间接原因 一是隧道贯通后，施工单位管理人员对隧道围岩面安全监控蔬于管理，思想麻痹 大意。 二是事故发生前，下台阶中槽施工已拉进两米，该中槽拉进时采取控制弱爆破。 挖掘机在开挖拱架架立位置横向离隧道中线50cm处进行出作作业，发生塌方事故。 三是塌方段监控量测不到位。DK75+968～+980塌方段没有监控量测。 47.某铁路南庄隧道塌方事故 2007年8月6日18时30分，某铁路南庄隧道出口上导坑DIK151+603～+610段 的初期支护突然发生整体塌，造成2人死亡，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 8月6日18点30分左右，施工人员从DIK151+604.75开挖上台阶弧形导坑，经 过一个作业循环（75cm）至16时30分喷射混凝土封闭完成，开始第二个循环开挖作业 至18时30分左右上台阶弧形导坑开挖至DIK151+603，中台阶开挖至DIK151+607， 下台阶开挖至DIK151+610，仰拱开挖至DIK151+633，初衬班准备架设上台阶弧形导 坑钢拱架。当时共有9名劳务人员、2名带班人员在该区域施工，其中有2人在上台阶 弧形导坑进行修面作业，1人在线路右侧拱脚处指挥挖掘机进行作业，1人在核心土 上部进行修面作业，1名挖掘机司机在操作挖掘机，另外5人在下台阶处搬运钢拱架； 1名现场带班人员在指挥工人搬运钢拱架。此刻，DIK151+603～+610段已完成的初期 支护突然发生整体塌。当时正在该段靠外侧的6名劳务人员和在核心土上部进行修 面作业的1名劳务人员得以迅速撤离，1名指挥挖掘机施工人员未能及时撤离，被期 塌土体掩理，1名大宇220型挖掘机司机连同挖掘机同时也被掩理。 (二）事故原因 （1）直接原因

47.某铁路南庄隧道塌方事故

支护措施未落实，擅自将拱架125工字钢变为123工字钢，喷射混凝土厚 围岩含水量增加，涌水量加大，未采取措施。 （2）间接原因 一是隧道穿越不良地质体和事发时持续降雨作用，隧道围岩强度急骤降低，地下 水位突变导致施工过程中的突发性塌，降水量增加至84.6mm，为30年平均降水量 的2.97倍。 二是本次事故虽然为不可预见的突发性塌事故，但隧道涌水量增大是黄土隧道 施土作业最大的天敌，施工单位对隧道现场涌水量增大，可能诱发隧道塌，虽然采 取了相应的技术措施，但对特殊地质变化和集中降雨因素考虑不足。 48.某铁路水田隧道进口滑塌事故 2007年8月6日17时16分，某铁路水田隧道进口右侧导向墙顶部仰坡突然滑塌 约2～3m土体，2人被理，经抢救无效死亡，构成安全生产一般事故。 （一）事故经过 8月6日17时16分，水田隧道（全长238m）洞口导向墙处土体部分已经开挖，并 做好导向墙施工准备。但右侧因有巨石（孤石），没有开挖到位，1名工点领班带领9 名工人安装左侧导向墙模板。下午5时许，工点领班和另1名作业人员到现场察看工 人施工情况。大约十多分钟后，其站立位置(右侧导向墙处)顶部仰坡突然滑下约2～3 n土体，将2人掩理。事发后，现场人员立即进行抢救，送医院后因伤势较重，分别 于8月6日18时20分左右、8月7日凌晨1时40分左右经抢救无效死亡。 (二）事故原因 (1）直接原因 连续降雨，土体变软，洞口边坡刷坡不到位，设计1：1.25实际1：0.33，未喷 锚支护边坡是本次事故发生的的直接和主要原因。 (2）间接原因 一是施工人员安全意淡薄、思想麻痹大意，对劳务人员管理不到位。 二是监理未履行职责。 49.某铁路秦东隧道进口珊塌事故

48.某铁路水田隧道进口滑塌事

（一）事故经过 2006年8月12日23时00分，秦东隧道进口DK333+465～+470地段（进口里程 DK333+312）发生塌事故，将一名司机和一名带班人员两人理入洞内，被救出时已 确认死亡，构成安全生产一般事故。 （二）事故原因及性质 湿陷性粉沙质黄土，土质松散，孔隙比大，具高压缩性，承载力极低，是造成事 故发生的主要原因。 50.某铁路双牌2号隧道口山体跨塌事故 （一）事故经过 2006年5月21日上午10时40分，因发生山体大面积滑塌，导致正在双牌2#隧 道施工现场进行开工准备的4名作业人员被上方滑塌岩石砸伤，事发后，现场其他施 工人员组织塌方抢险，将4人救出并立即送医院抢救。事故造成1人经抢救无效死亡， 3人轻伤，构成安全生产一般事故。 (二）事故原因 (1）直接原因 因山体突然大面积滑塌是造成事故的直接原因， （2）间接原因 缺乏安全检查及采取有关防护措施

第二节隧道爆炸事故（11起

1.某铁路七扇岩隧道进口平导瓦斯爆炸事故 2017年5月2日14时50分左右，某铁路七扇岩隧道进口平导瓦斯爆炸事故，现 场作业人员12人受伤GB/T 38171-2019 金属螯合层析介质，12人死亡，构成安全生产重大事故。 （一）事故经过 5月2日14时50分左右，某铁路七扇岩隧道进口平导发生瓦斯爆炸，造成正洞

正在作业的12人受伤，12人被困。爆炸发生时，平导内无作业人员。正洞内共有29 人（掌子面9人进行立架作业，5人进行出碴作业，4人进行挂防水板作业，1人在洞 内进行例行瓦斯检测，4人进行水沟电缆槽作业，6人进行隧道检测作业）。爆炸发生 后，有17人撤离到洞外（其中12人受伤送至医院，均无生命危险；5人脱险），其余 12人被困。经救援，事故造成12人受伤（均无生命危险）、12人死亡。 (二）事故原因 （1）直接原因 综合研究分析，事故的直接原因是平导内应力变化导致底板隆起开裂，爆炸前瓦 斯冲破底板大量异常涌出，瞬间产生高压瓦斯气流，局部达到爆炸浓度，瓦斯气流致 使喷溅的石或混凝土块砸在金属件上产生火花引起瓦斯爆炸。 （2）间接原因 一是施工单位对瓦斯危害认识不足，瓦斯防控措施不到位。经调查，施工单位负 责七扇岩隧道进口施工的相关人员均无高瓦斯隧道施工经历。在平导及隧道主洞穿越 煤层时，该公司聘请了专业单位对过煤层施工进行指导及技术服务，平稳完成了穿越 煤层施工。但过完煤层后，施工单位认为已不可能出现瓦斯危害。2016年12月，平 导底板出现底鼓开裂现象，至2017年3月，底鼓隆起严重（高度大约在30cm至100cm）， 底板开裂加剧，平导边墙的收敛变形加大。施工单位项目部主要负责人和技术负责人 接到报告后，没有意识到该段下伏的7号煤层为高瓦斯煤层，仍有瓦斯大量涌出的风 险，只要求施工现场负责人对平导和主洞变形情况进行监测，没有采取其他措施，也 没有向上级报告。 二是上级单位对施工单位指导不到位。施工单位负责七扇岩隧道进口施工的相关 人员均无高瓦斯隧道施工经历、对瓦斯危害认识不足的情况下，项目部没有针对性的 强技术指导，提高施工单位对瓦斯风险的辨识能力，督促施工单位采取有效的措施 应对。 三是监理单位工作不到位。监理公司对七扇岩隧道进口平导底板隆起变形等问 题，未及时发现并督促施工单位采取有效措施处理。 四是施工单位未按规定完善隧道通风方案变更手续。按照设计，该隧道通过平导